ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN SISTEM PERNAFASAN (PARU)
PADA KLIEN Ny. “S” dengan TUBERCULOSIS PARU (TBC)
di RS PUSRI PALEMBANG TAHUN 2012
Tanggal Masuk : 18 Februari 2012
Tanggal Pengkajian : 18 Februari 2012
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. “S”
Umur : 57 Tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga (IRT)
Status Pernikahan : Nikah
Alamat : Jln. Sultan Sharir
Diagnosa Medis : TB Paru
Medrec : 002757
Penanggung Jawab : Tn. “A”
Umur : 23 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Status Pernikahan : Nikah
Hubungan dengan Klien : Menantu
PENGKAJIAN
Alasan Utama Datang Ke Rumah Sakit
Klien mengatakan batuk berdarah dan sesak nafas.
Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saat pengkajian klien mengalami sesak nafas dan batuk berdahak.
Riwayat Penyakit Saat Ini
± 3 hari sebelum masuk rumah sakit, klien mengeluh batuk berdarah dan sesak nafas dengan frekuensi sering. Sputum yang dikeluarkan bercampur darah dan buih.saat sesak klien mengeluh nyeri dibagian dada dan kesulitan untuk tidur dengan KU lemah, TD 120/60 mmHg, Nadi 80/menit serta frekuensi pernafasan 24/menit. Klien mengalami sesak jika beraktivitas berat.
Riwayat Kesehatan Lalu
± 5 bulan yang lalu klien pernah menderita penyakit yang sama.
Riwayat Kesehatan keluarga
± 2 Tahun yang lalu suami klien pernah menderita penyakit yang sama.
Riwayat Alergi Terhadap Pengobatan
Klien tidak pernah mengalami alergi terhadap pengobatan.
PENGKAJIAN FISIK
1. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis
TTV
ü TD : 120/60 mmHg
ü Pols : 80/menit
ü Rr : 24/menit
ü Suhu : 37˚ C
TB : 150cm
BB : 41 Kg
Status Gizi
BB : 41 Kg
Tinggi : 150
BB Ideal : 49,9 Kg
Masalah Keperawatan : Tidak ada
Kebutuhan Sehari - hari
No | Aktivitas | Sebelum MRS | Sesudah MRS |
1 | Pola Aktivitas Makan: Frekuensi Jenis Jumlah Masalah
Minum : Frekuensi Jenis |
2 x Sehari Nasi,Lauk-Pauk,Sayur 1 Porsi Tidak ada masalah
>5 x sehari Air putih |
3 x sehari Nasi,Agar,buah,telur,roti dll ½ Porsi Kurang nafsu makan
>5 x sehari Air putih |
2 | Pola Eliminasi BAB Frekuensi Konsistensi Masalah
BAK Frekuensi Warna Masalah |
2 x sehari Normal Tidak ada masalah
>2 x sehari Kuning Tidak ada masalah |
2 x sehari Cair Tidak ada masalah
>2 x sehari Kuning Tidak ada masalah |
3 | Pola Istirhat dan Tidur Lama Masalah |
6 Jam Gangguan pola istirahat |
2 Jam Gangguan pola istirahat
|
4 | Personal Hygiene Mandi Frekuensi
Gigi dan mulut Frekuensi |
2x sehari
2x sehari |
2x sehari
2x sehari |
2. Data Sistemik
a. Sistem Persepsi Sensori
Pendengaran : Normal
Penglihatan : Memakai kacamata saat membaca
Penghidu : Normal
Peraba : Normal
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
b. Sistem Penglihtan
Lapang Pandang : Normal
Kesimetrisan Mata : Kedua mata simetris
Kelopak Mata : Cekung
Konjuntiva : Anemis
Skelera : Tidak ikterik
Kornea : Hitam
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
c. Sistem Pernapasan
Frekuensi : 24/menit
Batuk : Batuk berdahak bercampur buih
Bunyi Nafas : Ronkhi basah
Sumbatan Jalan Nafas : Adanya sputum
Bentuk Dada : Simetris
Masalah Keperawatan : Bersihan jalan nafas tidak efektif
d. Sistem Kardiovaskular
TD : 120/60 mmHg
Pols : 80/menit
Suhu : 37˚ C
I : Bentuk dada Simetris
P : Murmur tidak ada
P : Tidak terdapat nyeri tekan
A : BJ1 dan BJ2
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
e. Sistem Saraf
Kesadaran : Compos Mentis
GCS : 15
E (membuka mata) : 4
V (mengikuti perintah) : 5
M (melokalisir nyeri) : 6
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
f. Sistem Intigumen
Warna Kulit : Tidak pucat
Luka : Tidak ada
Memar : Tidak ada
Kemerahan : Tidak ada
Turgor Kulit : Kurang Elastis
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
g. Sistem Gastrointestinal
Nafsu Makan : Kurang
Porsi SMRS : 1 Porsi
Porsi MRS : ½ Porsi
Kemampuan Mengunyah : Normal
Kemampuan Menelan : Normal
Perut : Normal
Diet : BB
Masalah Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
h. Sistem Muskuloskeletal
Rentang Gerak : Bebas
Keseimbangan dan cara jalan : Tidak Seimbang dan dibantu saat
berjalan
Kemampuan memenuhi aktivitas : Dibantu sebagian
Genggaman Tangan : Kuat tangan kanan dan kiri
Otot Kaki : Kuat kaki kanan dan kiri
Akral : Hangat
Fraktur : Tidak ada Kekuatan Otot : 4 4
4 4
Masalah Keperawatan : Intoleransi aktivitas
i. Sistem Perkemihan
Urine : Kuning Jernih
Frekuensi : 2 x sehari
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
3. Data Penunjang
Tanggal : 20 Februari 2012
No | Data | Hasil Lab | Nilai Normal |
1 | Sputum | BTA + | BTA - |
2 | Thrombosit | 282.000 | 150.000 – 400.000 |
3 | Leuksit | 12.300 | 5.000 – 10.000 |
4 | Hematokrit | 32 | 40 – 50 |
5 | Ureum | 27 | 15 – 40 |
6 | Kalium | 3,7 | 3,5 – 5,0 |
4. Terapi yang Diberikan
· KSR 3x1
· Ambroxol 3x1
· INH 100 2x1
· INH 300 2x1
· Valsartan 1x1
· Retaphyl 2x1
· Pulmicart (digunakan saat sesak)
· RL gtt 20x/menit
PENGKAJIAN MASALAH PSOKOSOSIO DAN SPIRITUAL
Psikologis : Keluarga mengatakan bingung dengan keadaan klien, klien sering marah-marah
Sosial : Hubungan klien dengan keluarganya baik, hubungan klien dengan masyarakat
sekitar kurang baik sebab klien dijauhi masyarakat karena takut penyakit klien.
Spiritual : Klien beragama Islam. Sebelum masuk rumah sakit klien rajin sholat 5 waktu
Tetapi setelah klien dirawat di rumah sakit, klien tidak mampu sholat lagi.
ANALISA DATA
Nama Pasien : Ny. “S” Dx Medis : Tubreculosis
Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Feb 2012
No | Data Senjang | Etiologi | Masalah Keperawatan | Paraf |
1 | DS : · Pasien mengatakan di tenggorokanya ada dahak DO : · Bunyi nafas Ronkhi Basah · Klien tampak sesah nafas · Secret berbuih · Rr : 24/mnt · N : 80/mnt · Secret : ada
| M. Tuberculosis
inhalasi droplet bakteri mencapai alveolus
muncul reaksi radang
terjadi pengeluaran secret/mucus
akumuluasi secret dijalan nafas
bersihan jalan nafas tidak efektif | Bersihan jalan nafas tidak efektif |
|
2 | DS : · Klien mengatakan kurang nafsu makan DO · Klien tampak tidak menghabiskan makanannya · Ada sisa makanan di piring klien | Respon batuk – batuk
Penggunaan otot- otot abdomen Refluk pegal Mual muntah Nutrisi kurang dari kebutuhan | Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh |
|
3 | DS: · Klien mengatakan badannya lemas sehingga susah beraktivitas DO : · Klien tampak memanggil keluarga saat butuh sesuatu · Klien tampak lemas | akumulasi secret dijalan nafas
menghalangi proses difusi oksigen
kompensasi tubuh meningkatkan gerakan pernafasan
sesak
pola nafas tidak efektif
transportasi oksigen terganggu
kelelahan kelemahan fisik
otropi otot - otot keterbatasan aktivitas
aktivitas kehidupan sehari – hari terganggu | Intoleransi aktivitas |
|
4 | DS : · Klien mengatakan sangat cemas tentang penyakitnya
DO : · Klien tampak bingung · Klien tampak cemas · Klien tampak gelisah | Bakteri mencapai alveolus
perjalanan penyakit TBC muncul respon tubuh berupa gejala fisik yang menggganggu aktivitas kurang komunikasi, support berlebih
stressor keluarga
khawatir kondisi anggota keluarga yang sakit
kecemasan | Cemas
|
|
Prioritas Masalah
- Bersihan jalan nafas tidak efektif
- Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
- Intoleransi aktivitas
- Kecemasan pasien
Diagnosa Keperawatan
- Bersihan jalan nafas tida efektif b.d. adanya secret
- Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia
- Intoleransi aktivitas b.d. keadaan umum lemah
- Kecemasan b.d. kurang pengetahuan
INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. “S” Dx Medis : Tubreculosis
Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Sabtu, 18 Feb 2012
No | Diagnosa Keperawatan | Jam | Tujuan (SMART) | Rencana Keperawatan | Rasional | Paraf |
1 | Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. adanya secret. DS : · Pasien mengatakan di tenggorokanya ada dahak DO : · Bunyi nafas Ronkhi Basah · Klien tampak sesah nafas · Secret berbuih · Rr : 24/mnt · N : 80/mnt · Secret : ada | 05.30 | Setelah dilakukan askep 3x24 jam bersihan jalan nafas menjadi efektif, dengan kriteria hasil: 1. Sesak nafas berkurang 2. Rr : 18x/mnt 3. Secret hilang | 1. Kaji fungsi pernafasan
2. Catat kemampuan untuk mengeluarkan secret 3. Anjurkan klien untuk latihan batuk efektif dan nafas dalam 4. Anjurkan klien untuk posisi semi fowler
5. Berikan terapi oksigen 6. Pantau TTV
7. Kolaborasi dengan tim medis untuk membantu terapi | 1. Penurunan bunyi napas indikasi atelektasis, ronki indikasi akumulasi secret / ketidakmampuan membersihkan jalan napas sehingga otot aksesori digunakan dan kerja pernapasan meningkat 2. Pengeluaran sulit bila secret tebal, sputum berdarah akibat kerusakan paru
3. Batuk efektif membantu mengeluarkan secret
4. Meningkatkan ekspansi paru dan membuka area atelektasis
5. Membantu suplai oksigen 6. Mengetahui perkembangan pasien 7. Diperlukan untuk pengobatan lanjutan dalam proses penyembuhan |
|
2 | Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia DS : · Klien mengatakan kurang nafsu makan DO · Klien tampak tidak menghabiskan makanannya · Ada sisa makanan di piring klien | 06.00 | Setelah dilakukan askep 3x24jam kebutuhan nutrisi klien terpenuhi, dengan kriteria hasil : · Nafsu makan meningkat
| 1. Catat status nutrisi klien
2. Monitor intake output
3. Catat adanya anoreksia dan mual muntah
4. Anjurkan klien untuk bedrest 5. Anjurkan klien untun makan makanan porsi sedikit tapi sering | 1. Berguna dalam mendefinisikan nutrisi dan cairan 2. Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan
3. Menentukan jenis diet dan mendefinisikan pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi
4. Dapat membantu menghemat energi 5. Mencegah irigasi gaster |
|
3 | Intoleransi aktivitas b.d. keadaan umum lemah DS: · Klien mengatakan badannya lemas sehingga susah beraktivitas DO : · Klien tampak memanggil keluarga saat butuh sesuatu · Klien tampak lemas | 06.20 | Setelah dilakukan askep 3x24 jam aktivitas klien dapat terpenuhi, dengan kriteria hasil : · Klien tidak kesulitan melakukan aktivitas · Klien tidak lemas | 1. Dekatkan benda- benda yang dibutuhkan klien 2. Bantu aktivitas klien
3. Libatkan keluarga dalam proses penyembuhan 4. Ciptakan lingkungan yang traupetik | 1. Klien dapat dengan mudah mengambil benda yang dibutuhkan
2. Dapat meringankan aktivitas yang tidak bisa dilakukan klien 3. Keluarga dapat membantu kebutuhan yang tidak bisa dilakukan klien 4. Lingkungan yang traupetik mempercepat proses penyembuhan |
|
4 | Kecemasan b.d. kurang pengetahuan DS : · Klien mengatakan sangat cemas tentang penyakitnya
DO : · Klien tampak bingung · Klien tampak cemas · Klien tampak gelisah
| 06.45 | Setelah dilakukan askep selama 3x24jam kecemasan klien berkurang dengan kriteria hasil : · Klien tidak gelisah · Klien tidak bingung · Klien mengerti tentang penyakitnya | 1. Pantau tingkat kecemasan
2. Beri informasi tentang penyakit yang diderita klien 3. Dorong klien mengakui permasalahan dan mengekspresikan perasaan 4. Libatkan keluarga dalam proses penyembuhan | 1. Faktor ini mempengaruhi persepsi klien terhadap ancaman diri, potensial siklus anxietas 2. Dapat menambah pengetahuan klien tentang penyakit yang dideritanya 3. Klien tidak akan merasa terbebani dengan beban pikiran sehingga dapat mempercepat proses penyembuhan 4. Memberi keyakinan pada klien bahwa dia tidak menghadapi masalah sendirian |
|
IPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. “S” Dx Medis : Tubreculosis
Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal :Minggu,19 Feb 2012
No | Diagnosa Keperawatan | Jam | Tindakan Keperawatan | Respon | Paraf |
1 | Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. adanya secret | 08.00
08.05
08.10
08.15
08.20
08.25
08.30
| 1. Mengkaji fungsi pernafasan
2. Mencatat kemampuan untuk mengeluarkan secret
3. Menganjurkan klien untuk latihan batuk efektif dan nafas dalam 4. Menganjurkan klien untuk posisi semi fowler 5. Memberikan terapi oksigen 6. Memantau TTV
7. Berkolaborasi dengan tim medis untuk membantu terapi : · KSR 600 mg · Ambroxol 30 mg · INH 100 mg · INH 300 mg · Valsartan 80 mg · Retaphyl 300 mg · Pulmicart 2 ml | 1. Klien bersedia di periksa dengan hasil : - Bunyi nafas ronkhi basah - Frekuensi pernafasan : 24x/mnt 2. Klien dapat mengeluarkan secretnya dan dibuang dalam baskom kecil yang sudah diisi air terlebih dahulu 3. Klien mengerti dan mempraktekan batuk efektif dan nafas dalam 4. Klien mau diarahkan ke posisi semi fowler
5. Klien mau dipasang oksigen (2 Liter perjam) 6. Klien bersedia diperiksa dengan hasil: - Pols : 80x/mnt - TD : 120/60 mmHg - T : 37˚C - Rr : 24x/mnt 7. Dokter memberikan obat untuk kien, dan klien menerima obat yang diberikan klien |
|
2 | Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia
| 08.45
08.50
08.55
09.00
09.05
10.00 | 1. Mencatat status nutrisi klien
2. Memonitor intake output
3. Mencatat adanya anoreksia dan mual muntah 4. Menganjurkan klien untuk bedrest
5. Menganjurkan klien untun makan makanan porsi sedikit tapi sering 6. Berkolasborasi dalam pemberian diet | 1. Klien bersedia di periksa dengan hasil : - Turgor : Kurang Elastis - BB : 41 Kg 2. Klien bersedia diperiksa dan menyebutkan makanan yang di dapatnya : INTAKE - Makanan : nasi, agar, telur, buah, roti, dll Frekuensi : 3 x sehari Porsi : ½ Porsi - Minuman : Air putih >5cangkir perhari OUTPUT - BAB : 2 x sehari - BAK : >2 x sehari
3. Klien mengatakan mual
4. Klien bersedia untuk beristirahat agar bisa menghemat energi 5. Klien bersedia untuk makan sedikit demi sedikit
6. Klien dapat diet BB |
|
3 | Intoleransi aktivitas b.d. keadaan umum lemah | 09.20
09.25
09.30
09.35 | 1. Mendekatkan benda – benda yang dibutuhkan klien 2. Membantu aktivitas klien
3. Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan 4. Menciptakan lingkungan yang traupetik dengan cara menjauhkan suara – suara yang berisik, tempat tidur yang bersih, dan lingkungan di sekitar klien nyaman, dan tenang | 1. Benda – benda yang dibutuhkan didekatkan pada klien. 2. Klien bersedia dan berkata jika butuh bantuan akan memencet bel pemanggil perawat 3. Keluarga bersedia untuk membantu klien
4. Lingkungan sekitar tampak tenang, nyaman, dan bersih |
|
4 | Kecemasan b.d. kurang pengetahuan | 10.00
10.05
10.10
10.15 | 1. Memantau tingkat kecemasan dengan melihat respon pasien
2. Memberikan informasi tentang penyakit yang diderita klien
3. Mendorong klien mengakui permasalahan dan mengekspresikan perasaan
4. Melibatkan keluarga dalam proses penyembuhan | 1. Pasien terlihat sangat cemas dan gelisah sehingga selalu menyebut nama Tuhan bila sesak nafas 2. Klien mengerti dan memahami tentang penyakitnya setelah dijelaskan 3. Klien mengaku kekurangan dana dan bingung membayar biaya rumah sakit serta klien sedih jika mengingat alm. Suaminya yang meninggal 2 tahun yang lalu 4. Keluarga bersedia mendampingi, membimbing, dan tidak akan berhenti untuk mensuport klien |
|
IPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. “S” Dx Medis : Tubreculosis
Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Senin, 20 Feb 2012
No | Diagnosa Keperawatan | Jam | Tindakan Keperawatan | Respon | Paraf |
1 | Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. adanya secret | 08.00
08.05
08.10
11.00 | 1. Mengkaji fungsi pernafasan
2. Menganjurkan klien untuk latihan batuk efektif dan nafas dalam 3. Memberikan terapi oksigen 4. Memantau TTV
| 1. Klien bersedia di periksa dengan hasil : - Bunyi nafas vesikular - Frekuensi pernafasan : 20x/mnt. 2. Klien melakukan batuk efektif dan nafas dalam untuk mengeluarkan secret 3. Klien bersedia dipasang oksigen (2 liter /jam) 4. Klien bersedia diperiksa dengan hasil: o Pols : 80x/mnt o TD : 120/70 mmHg o T : 36,6˚C o Rr : 20x/mnt |
|
2 | Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia
| 08.20
08.25
08.30
08.35
08.40 | 1. Mencatat status nutrisi klien
2. Memonitor intake output
3. Mencatat adanya anoreksia dan mual muntah 4. Menganjurkan klien untuk bedrest 5. Menganjurkan klien untun makan makanan porsi sedikit tapi sering | 1. Klien bersedia di periksa dengan hasil : - BB : 41 Kg 2. Klien bersedia diperiksa dan menyebutkan makanan yang di dapatnya : INTAKE - Makanan : nasi, agar, telur, buah, roti, dll Frekuensi : 3 x sehari Porsi : ½ Porsi - Minuman : Air putih >5cangkir perhari OUTPUT - BAB : 2 x sehari - BAK : >2 x sehari 3. Klien mengatakan masih mual
4. Klien bersedia untuk beristirahat 5. Klien mulai terbiasa makan sedikit demi sedikit |
|
3 | Intoleransi aktivitas b.d. keadaan umum lemah | 09.30
09.35
09.40 | 1. Mendekatkan benda – benda yang dibutuhkan klien 2. Membantu aktivitas klien
3. Melibatkan Keluarga dalam memenuhi kebutuhan | 1. Benda – benda yang dibutuhkan didekatkan pada klien. 2. Klien bersedia dan berkata jika butuh bantuan akan memencet bel pemanggil perawat
3. Keluarga bersedia untuk membantu aktifitas klien |
|
4 | Kecemasan b.d. kurang pengetahuan | 09.45
| 1. Memantau tingkat kecemasan dengan melihat respon pasien | 1. Pasien tidak terlalu cemas lagi |
|
IPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Pasien : Ny. “S” Dx Medis : Tubreculosis
Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Selasa, 21 Feb 2012
No | Diagnosa Keperawatan | Jam | Tindakan Keperawatan | Respon | Paraf |
1 | Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. adanya secret | 08.30
08.35
08.40
11.00 | 1. Mengkaji fungsi pernafasan
2. Menganjurkan klien untuk latihan batuk efektif dan nafas dalam 3. Memberikan terapi oksigen 4. Memantau TTV
| 1. Klien bersedia di periksa dengan hasil : - Bunyi nafas vesikular - Frekuensi pernafasan : 20x/mnt. 2. Klien melakukan batuk efektif dan nafas dalam untuk mengeluarkan secret 3. Klien bersedia dipasang oksigen (2 liter /jam) 4. Klien bersedia diperiksa dengan hasil: - Pols : 80x/mnt
- TD : 120/80 mmHg
- T : 37˚C
- Rr : 20x/mnt
|
|
2 | Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia
| 09.00
09.05
09.10 | - Mencatat status nutrisi klien
- Memonitor intake output
- Mencatat adanya anoreksia dan mual muntah
| 1. Klien bersedia di periksa dengan hasil : 2. Klien bersedia diperiksa dan menyebutkan makanan yang di dapatnya : INTAKE - Makanan : nasi, agar, telur, buah, roti, dll
Frekuensi : 3 x sehari Porsi : 1 Porsi - Minuman : Air putih >5cangkir perhari
OUTPUT o BAK : >2 x sehari 3. Klien mengatakan tidak mual lagi |
|
3 | Intoleransi aktivitas b.d. keadaan umum lemah | 09.30
09.35
09.40 | 1. Mendekatkan benda – benda yang dibutuhkan klien 2. Membantu aktivitas klien
3. Melibatkan Keluarga dalam memenuhi kebutuhan | 1. Benda – benda yang dibutuhkan didekatkan pada klien. 2. Klien bersedia dan berkata jika butuh bantuan akan memencet bel pemanggil perawat 3. Keluarga bersedia untuk membantu aktifitas klien |
|
4 | Kecemasan b.d. kurang pengetahuan | 09.45
| 1. Memantau tingkat kecemasan dengan melihat respon pasien | 1. Pasien cemas dan sudah tenang |
|
EVALUASI
Nama Pasien : Ny. “S” Dx Medis : Tubreculosis
Jenis Kelamin : Perempuan No MedRec : 0027457
No Kamar/Bed : 7 / 4 Hari/Tanggal : Rabu, 22 Feb 2012
No | Diagnosa Keperawatan | Jam | Evaluasi | Paraf |
1 | Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d. adanya secret. DS : · Pasien mengatakan di tenggorokanya ada dahak DO : · Bunyi nafas Ronkhi Basah · Klien tampak sesah nafas · Secret berbuih · Rr : 24/mnt · N : 80/mnt · Secret : ada | 14.30 | S : Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O : · Klien tidak tampak sesak lagi setelah di pasang oksigen · Tidak terdengar suara ronkhi basah RR : 20x/menit Secret : masih ada
A : MasalahTeratasi sebagian
P : Tindakan yang diteruskan : · Kaji frekuensi pernafasan · Berikan klien terapi oksigen · Anjurkan klien untuk batuk efektif dan nafas dalam · Pantau TTV |
|
2 | Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d. anoreksia DS : · Klien mengatakan kurang nafsu makan DO · Klien tampak tidak menghabiskan makanannya · Ada sisa makanan di piring klien | 14.40 | S : Klien mengatakan sudah nafsu makan
O : · Tidak tampak sisa makanan di piring klien · Klien menghabiskan makanannya
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan |
|
3 | Intoleransi aktivitas b.d. keadaan umum lemah DS: · Klien mengatakan badannya lemas sehingga susah beraktivitas DO : · Klien tampak memanggil keluarga saat butuh sesuatu · Klien tampak lemas | 15.00 | S : Klien mengatakan badannya lemas sehingga aktivitasnya terganggu
O : · Klien tampak masih lemah · Klien tampak masih memanggil keluarganya saat butuh sesuatu
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi yang diteruskan : · Dekatkan benda- benda yang dibutuhkan klien · Bantu aktivitas klien · Libatkan keluarga dalam proses penyembuhan
|
|
4 | Kecemasan b.d. kurang pengetahuan DS : · Klien mengatakan sangat cemas tentang penyakitnya
DO : · Klien tampak bingung · Klien tampak cemas · Klien tampak gelisah | 14.45 | S : · Klien mengatakan tidak cemas lagi · Klien mengatakan paham tentang penyakitnya
O : · Klien tampak tidak bingung lagi · Klien tampak tidak cemas lagi · Klien tampak tidak gelisah lagi
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan |
|
DAFTAR PUSTAKA
Pearce, Evelyn C.2002.Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis.Jakarta:PT Gramedia
Pustaka Utama.
Doenges, Marilynn E.dkk.1999.Rencana Asuhan Keperawatan.Jakarta:EGC